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Home care e planos de saúde

25/01/2019 - Planos de Saúde

Autor: Dr Valter Gurfinkel
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Home care é um termo amplo que descreve uma grande variedade de serviços relacionados com a saúde e que são executados em ambiente extra-hospitalar.

O home care deve ser compreendido como uma modalidade contínua de serviços na área de saúde, cujas atividades são dedicadas aos pacientes/clientes e a seus familiares fora de um hospital. Este tipo de serviço é direcionado não somente aos pacientes, como também, de forma diferenciada, aos seus familiares em qualquer fase de suas vidas; seja para aqueles que aguardam seu restabelecimento e retorno às suas atividades normais, ou para os que necessitam de gerenciamento constante de suas atividades, como também para aqueles que necessitam de acompanhamento em uma fase terminal da vida.

Em geral, faz parte do contexto do home care duas modalidades de assistência: o atendimento (assistência) domiciliar e a internação domiciliar. O atendimento ou assistência domiciliar é uma forma mais simples de home care, geralmente a pacientes com patologias crônicas de baixa complexidade, em que são praticados atendimentos pontuais de antibioticoterapia, curativos, fisioterapia, nutrição, entre outros. Via de regra, abrange o conjunto de atividades de caráter ambulatorial, programadas e continuadas desenvolvidas em domicílio, sendo que a frequência das visitas é estabelecida pelos próprios profissionais e não requerem a permanência contínua de pessoal especializado, como enfermagem, no ambiente de tratamento.

Já a internação domiciliar caracteriza-se por um conjunto de atividades prestadas no domicílio a pessoas clinicamente estáveis que necessitam de cuidados mais complexos e uso de tecnologia especializada, mas que podem ser realizados fora do hospital, desde que assistidas por equipe exclusiva e treinada para este fim.

A internação domiciliar, diferentemente da assistência domiciliar, visa a “desospitalização” dos pacientes que tem condições de tratamento em domicílio, no entanto, apresentam maior complexidade e requerem cuidados contínuos de profissionais da saúde, bem como de equipamentos especiais para controle e cumprimento do programa estabelecido pelos médicos para o atendimento. Geralmente são pacientes que, embora não corram mais risco imediato e não demandem procedimentos específicos, dependem de recursos que normalmente não podem ser ofertados na rotina domiciliar. A internação domiciliar demanda a mesma atenção, tecnologia e agilidade nos cuidados que o paciente teria dentro de um hospital.

A composição mínima da equipe de internação domiciliar é composta por médico e enfermagem (enfermeiro, técnico ou auxiliar de enfermagem), profissionais necessários para o cuidado integral aos usuários em seu domicílio. A isso se acrescenta a importância dos procedimentos fisioterapêuticos, fonoaudiológicos, psicológicos, terapeutas ocupacionais, assistência social, entre outros.

O home care precisa ser determinado a partir de uma orientação médica. Os pacientes tipicamente candidatos à internação domiciliar são aqueles que, após uma fase crítica normalmente controlada nos hospitais, apresentam quadro de estabilização e não necessitam de internação hospitalar, porém apresentam um alto grau de dependência para as funções mais básicas. Ou seja, eles ainda permanecem internados não porque estão descompensados ou porque aguardam por uma cirurgia, por exemplo, mas porque precisam da manutenção de determinadas atividades que só existem em um hospital ou em uma estrutura extra-hospitalar especialmente desenvolvida para tal fim.

Como exemplo, têm-se os pacientes que precisam de visitas médicas regulares; assistência de enfermagem; suporte de oxigênio e aparelhos respiratórios; aspiração de vias aéreas; alimentação por via nasogástrica, nasoenteral, percutânea ou parenteral; fisioterapia motora ou respiratória; sessões de fonoaudiologia para recuperação da capacidade de deglutição; medicamentos de administração endovenosa; curativos para escaras, entre outros. Nos pacientes estáveis, estes procedimentos podem, em regra, ser realizados em ambiente domiciliar, desde que haja uma estrutura de suporte adequada para eles.

No âmbito de atendimento domiciliar de saúde, é importante diferenciar as atividades próprias de profissionais de home care e cuidadores. Os primeiros tem a função de administrar cuidados de saúde que uma pessoa sem formação especializada não pode fazer, como por exemplos, injeções, preparo de certos tipos de medicamentos, exercícios de reabilitação, atividades, exames, análises entre outros. São funções que tipicamente seriam executadas dentro do hospital por profissionais especializados e qualificados, mas agora no domicílio do paciente. Em regra, serviços de home care requerem horas de enfermagem em residência, obedecendo a uma sistematização de atendimento, assim como intervenção multidisciplinar de saúde.

Já os cuidadores, em regra, não tem formação especializada, tendo como finalidade auxiliar uma pessoa com algum grau de dependência física ou mental e que necessite de ajuda, total ou parcial, para a realização de atividades da vida cotidiana. Seu trabalho visa o seu bem-estar geral, sendo os trabalhos desenvolvidos tipicamente relacionados à higiene pessoal, alimentação regular, necessidades básicas, vestimentas, aconselhamento, companhia, administração de medicações básicas, auxílio ao deslocamento, entre outros. De forma geral, utiliza-se a denominação de cuidador “formal” (também denominado de principal) para aquele que, através de uma qualificação mínima, é contratado e remunerado para tal fim, como o acompanhante, a empregada doméstica etc, e cuidador “informal” (ou secundário) para os familiares, amigos e voluntários não remunerados.

Os serviços de home care são bastante discutidos quando relacionados à obrigação de custeio por parte dos planos de saúde. Os contratos de plano de saúde são identificados, por parcela considerável da população brasileira, como sendo instrumentos essenciais e imprescindíveis para a proteção e promoção do direito à saúde. Em regra, usuários de planos de saúde que necessitam de home care são idosos ou pessoas bastante debilitadas, que apresentam doenças crônicas ou neurológicas, e utilizam estes serviços com mais frequência porque o ambiente domiciliar é melhor adaptado nestes casos e permite, quando indicado pelo médico, os cuidados necessários para a recuperação e manutenção da saúde.

Apesar de estarem bem definidas as indicações e atividades consistentes de home care, é muito frequente a negativa do seu fornecimento pelas operadoras de planos de saúde, geralmente fundada na presença de cláusula contratual que exclua referida cobertura e na alegação de que a Lei 9.656/98 (Lei dos Planos de Saúde) não inclui, dentre as exigências mínimas, o custeio de tratamento domiciliar. De fato, o home care não consta expressamente no Rol da Agencia Nacional de Saúde Suplementar (ANS) de coberturas obrigatórias.  O Rol da ANS é definido como uma lista dos procedimentos, exames e tratamentos com cobertura obrigatória pelos planos de saúde, que vale para todos os planos contratados a partir de 1º de janeiro de 1999, ou planos mais antigos porém “adaptados” à nova sistemática.

Contudo, da análise do artigo 10 da Lei 9.656/98 observa-se inexistir permissivo legal para a exclusão de cobertura dos serviços home care, o que leva à conclusão de que, havendo sua prescrição médica em substituição à internação hospitalar, sua cobertura é obrigatória pelo plano de saúde, mesmo porque não cabe à operadora a escolha do tipo de tratamento utilizado para a cura das doenças cobertas pelo contrato, sendo abusiva a cláusula contratual que exclua o tratamento domiciliar quando essencial para garantir a saúde e/ou a vida do beneficiário, e que frustra a sua legítima expectativa em ver-se protegido pelo plano de saúde contratado.

O reconhecimento da abusividade da exclusão de cobertura contratual do tratamento home care decorre, dentre outras, do fato de que tal modalidade de assistência médica proporciona maiores benefícios ao paciente, quando comparado ao regime hospitalar, nas hipóteses em que seja possível a sua adoção, pois proporciona mais conforto ao paciente e assistência humanizada junto ao seio familiar, aumentando a probabilidade de recuperação, bem como reduzindo o tempo de tratamento, além de se reduzir significativamente as chances de se contrair infecções e outras doenças tipicamente hospitalares.

O home care precisa ser determinado a partir de uma orientação médica e clínica. Assim, o que importa, no caso de atendimento em regime de home care, é a existência de cobertura contratual para a doença que o beneficiário é portador, e se o plano de saúde contratado admite a internação hospitalar, sendo irrelevante o tipo e a forma como o tratamento lhe será prestado, ou seja, se será no hospital ou no seu domicílio. Portanto, o plano de saúde só pode definir quais as doenças farão parte de sua cobertura, e não pode delimitar os tratamentos, como o home care, pois este deve ser entendido como uma mera continuidade e/ou substituição dos serviços hospitalares.

Além disto, o STJ já decidiu que, apesar de os planos e seguros privados de assistência à saúde serem regidos pela Lei 9.656/98, as operadoras da área que prestam serviços remunerados à população enquadram-se no conceito de fornecedor, existindo relação de consumo, devendo ser aplicadas também, nesses tipos contratuais, as regras do Código de Defesa do Consumidor, o que permite a interpretação das regras contratuais de forma mais favorável ao beneficiário. Assim, a vedação da internação domiciliar como alternativa de substituição à internação hospitalar, havendo indicação médica, pode ser considerada abusiva, visto que se revela incompatível com a equidade e a boa-fé, colocando o usuário-consumidor em situação de desvantagem exagerada e, até mesmo, desvirtuamento do objeto do contrato.

Assim, a partir do momento em que o médico define um tratamento específico para determinada doença coberta pelo plano de saúde, ele deverá ser fornecido, ainda que o tratamento não esteja no rol da ANS ou não esteja previsto contratualmente. A operadora não poderá alegar exclusão contratual, como geralmente é feito nos casos de pedido de home care.

De fato, o Tribunal de Justiça de São Paulo, através da Súmula 90, decidiu que, havendo expressa indicação médica para a utilização dos serviços de home care, revela-se abusiva a cláusula de exclusão inserida na avença, que não pode prevalecer. Assim, o único com capacidade de decidir pela conveniência de internação domiciliar em substituição ou continuidade da internação hospitalar é o médico do paciente, e não a operadora de plano de saúde.

Portanto, é do médico a responsabilidade de emitir relatório à operadora do plano de saúde com a solicitação de serviços de tratamento a nível de home care. Ao fazer o pedido de internação domiciliar, o médico deve relatar as condições e necessidades do paciente de forma muito detalhada. É importante que seja expressamente descrito todo o equipamento necessário, quais são os profissionais da área da saúde que deverão atender o paciente em casa, indicando ainda a frequência de visitas, medicamentos e materiais, entre outros itens, tudo mediante justificativa clínica. Em especial, no caso de enfermagem, deverá ser detalhado o tempo de permanência (número de horas) destes profissionais, também com a devida justificativa clínica.

Uma vez instalado o home care, é direito do paciente a cobertura de todas as despesas médicas, nos mesmos termos previstos no artigo 12 da Lei 9.656/98, tais como despesas com a equipe multidisciplinar (médicos, enfermeiros, fisioterapeutas, fonoaudiólogos, nutrólogos, etc), exames, medicamentos, fraldas, gases medicinais, remoção do paciente, nutrição (quando se tratar de dieta administrada via sondas, gastrostomia ou parenteral), aparelhos respiratórios, cama hospitalar, cadeira de rodas e demais itens que seriam igualmente cobertos se o paciente estivesse em ambiente hospitalar. A própria ANS reconhece o dever de cobertura desses itens, conforme Parecer Técnico nº 04/GEAS/GGRAS/DIPRO/2016.

Da mesma forma, a operadora do plano de saúde não pode limitar o tempo de utilização de home care. O Superior Tribunal de Justiça (STJ), através da Súmula 302, declarou ser abusiva a cláusula contratual de plano de saúde que limita no tempo a internação hospitalar do segurado. Como o home care é reconhecidamente uma forma alternativa de internação, por analogia, este entendimento é igualmente aplicável a esta modalidade de atendimento.

Entretanto, para evitar abusividade e desequilíbrio contratual, o atendimento por home care não pode ser concedido de modo indistinto, tampouco por livre disposição ou comodidade do paciente e de seus familiares. Para a obrigatoriedade do seu custeio pela operadora de plano de saúde, deve-se estar certo que a adoção do atendimento na modalidade home care constitua substituição ou conversão da internação hospitalar até então prestada ao paciente, fundamentada em expressa indicação do médico responsável pelo atendimento.

 

No próximo artigo daremos continuidade ao tema. A seguir, respostas para algumas das principais perguntas que, na qualidade de médico e advogado especializado na área de Direito Médico, nos são feitas rotineiramente:

  • O plano de saúde do paciente não prevê serviços de home care. A operadora do plano pode recusar tais serviços se houver indicação médica?

Não. Todo e qualquer tratamento devidamente prescrito por um médico que justifique sua necessidade deve ser coberto pelos planos de saúde. Já está pacificado pelos tribunais que, quando determinado pelo médico, o home care deve ser custeado pelo plano de saúde mesmo que não haja previsão contratual. De acordo com o STJ, o contrato de plano de saúde pode fixar as doenças que terão cobertura, mas não pode restringir a modalidade de tratamento, inclusive de home care. Deve-se lembrar que serviço de home care é um mero desdobramento do atendimento hospitalar contratualmente previsto, e que não pode ser limitado pela operadora do plano de saúde. Além disto, na dúvida sobre as regras contratuais, deve prevalecer a interpretação mais favorável ao beneficiário, conforme prevê o artigo 47 do Código de Defesa do Consumidor e o artigo 423 do Código Civil.

 

  • O médico indicou a instalação de home care ao paciente como condição de alta hospitalar, mas o plano de saúde recusou. Está correto?

Não. Tendo o plano de saúde autorizado a internação hospitalar e havendo indicação médica formal para home care como condição para a alta, é obrigatória a cobertura deste serviço, e a qualidade do relatório e pedido médico passa a ser fundamental para que seja aceito tanto pela operadora do plano de saúde como pelo juiz, em caso de ação judicial. Se o relatório estiver bem detalhado e justificado, a negativa de cobertura por parte da operadora pode ser considerada abusiva, sendo cabíveis as medidas legais pertinentes, inclusive de urgência, como uma liminar de antecipação de tutela. É importante encaminhar o relatório médico para a operadora do plano antes da alta do paciente, e considerar uma ação judicial apenas após a recusa formal da operadora.

 

  • O médico indicou, em minucioso relatório, que o paciente requer, em home care, assistência de enfermagem 24 horas, todos os dias, mas o plano de saúde permitiu apenas 12 horas. Isto está correto?

Não. O sistema de internação domiciliar deve propiciar todo o aparato técnico e profissional, bem como todos os meios materiais, como medicamentos, nutrição, insumos, fisioterapia, horas de enfermagem, visitas médicas, entre outros, e que sejam indispensáveis ao tratamento em regime domiciliar. Se o médico indicou e justificou em relatório a necessidade de enfermagem por 24 horas, não pode a operadora afirmar algo em contrário, sob o risco de comprometer o próprio objeto do contrato, qual seja, a manutenção da saúde do beneficiário, e frustrar a legítima expectativa do paciente em ver-se protegido pelo plano de saúde contratado.

 

  • O paciente está em regime de home care, mas foi reinternado no hospital, e o plano de saúde mandou retirar todo o equipamento e pessoal que o assistia. Isto é normal?

Sim. Os serviços de home care são custeados em regime diário, e tendo sido o paciente reinternado em hospital, os equipamentos e profissionais que o assistiam em seu domicílio passam a ser desnecessários naquele momento, o que permite a sua retirada, mas somente até o seu retorno. É importante que, antes da alta hospitalar e retorno do paciente ao seu domicílio, todas as tratativas para reinstalação do home care, nos moldes indicados pelo médico, estejam concluídas.

 

  • Após a apresentação de relatório médico indicando a alta hospitalar com suporte do home care, o plano de saúde quer suspender o custeio da internação hospitalar do paciente. Isto é correto?

Não. A indicação de serviços de home care pelo médico como condição de alta hospitalar não dá o direito à operadora de plano de saúde de suspender o custeio da internação, qualquer que seja a alegação. A operadora não pode suspender uma internação hospitalar pelo simples pedido de home care. Caso a operadora não concorde em oferecer o serviço de internação domiciliar, deverá manter o beneficiário internado até sua alta hospitalar, nos termos do Parecer Técnico nº 04/GEAS/GGRAS/DIPRO/2016.

 

  • A operadora do plano de saúde não quer custear certos itens determinados pelo médico como necessários em regime de home care. Isto é correto?

Não. Todo e qualquer tratamento devidamente prescrito por um médico que justifique sua necessidade deve ser coberto pelos planos de saúde. O sistema de internação domiciliar deve propiciar todo o aparato técnico e profissional, bem como todos os meios materiais e insumos, como medicamentos, nutrição, fisioterapia, fonoaudiologia, cama hospitalar, cadeira de rodas, enfermagem, visitas médicas, entre outros, e que sejam indispensáveis ao tratamento em domicílio. É por este motivo que o relatório do médico indicando e justificando todo o necessário para o bem-estar do paciente em regime de home care é fundamental.

 

  • O médico indicou serviços de home care com enfermagem de 12 horas diárias, mas o plano de saúde negou, alegando que seria suficiente o seu acompanhamento por cuidadores. Está correto?

Não. O sistema de home care a ser fornecido pela operadora de plano de saúde deve ser realizado em estrita obediência ao determinado pelo médico. O serviço de home care assegura tratamento mais profissional e abrangente do que o prestado por cuidadores, que apresentam apenas qualificações básicas, e não se confundem com aqueles prestados por profissionais de saúde especializados. Se o médico indicou e justificou em relatório a necessidade de enfermagem (enfermeiros, técnicos e auxiliares), que são profissionais que exercem atividades específicas de acordo com a lei, não pode a operadora afirmar algo em contrário, sob o risco de comprometer o próprio objeto do contrato, qual seja, a manutenção da saúde do beneficiário, e frustrar a legítima expectativa do paciente em ver-se protegido pelo plano de saúde contratado.

 

  • A operadora do plano de saúde, após decisão judicial, forneceu serviços de home care através de empresa credenciada, mas a qualidade destes serviços estão muito aquém do desejado. Posso pedir a troca da prestadora de serviços de home care?

Sim. Sendo a operadora de plano de saúde responsável pela escolha e pagamento da prestadora de serviços de home care, é dela também a responsabilidade de vigilância e substituição em casos de má prestação destes serviços. O Código de Defesa do Consumidor, em seu artigo 20, § 2º, deixa claro que são impróprios os serviços que se mostrem inadequados para os fins que razoavelmente deles se esperam, bem como aqueles que não atendam as normas regulamentares de prestabilidade. No entanto, esta prestação deficiente, que inclusive pode gerar importante risco à saúde do paciente, deverá ser muito bem justificada e comprovada pelo paciente ou seus responsáveis, e que pode ser reforçado através de relatórios médicos. Em regra, a operadora de plano de saúde nega o simples pedido de substituição, o que muitas vezes requer a adoção de medidas judiciais urgentes para preservar a vida e a saúde do paciente, e a comprovação da prestação de serviços insuficientes, em especial por relatório médico, nestes casos, torna-se mandatória.


Autorizada a reprodução total ou parcial deste artigo, desde que citada a fonte, nos seguintes termos: GURFINKEL, Valter. Home care e planos de saúde. Disponível em <https://www.medicosperitos.com.br/artigos/47/Home-care-e-planos-de-saude>. Acesso em 30/11/2021.
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